مزاحمت و ممانعت از حق

باسمه تعالی ریاست محترم دادسرای عمومی وانقلاب شهرستان"نام شهرستان محل وقوع بزه یامحل اختفاءیااقامت متهم" با سلام احتراماً به استحضار مي‌رساند: درتاريخ آقاي/آقایان-خانم/خانم ها فرزند به نشاني بابکاربردن مانورها وشیوه های متقلبانه وازراه حیله وتقلب وداشتن امکانات واختیارات واهی"ذکر موارداموالی که موضوع کلاهبرداری قرارگرفته است"خارج كرده‌اند.با عنايت به ادلة اينجانب كه عبارت از استشهاديه/و شهادت شهود مي‌باشند ، تعقيب و مجازات نامبرده به اتهام "کلاهبرداری " به استناد ماده یک قانون تشدید مجازات مرتکبین ارتشاء واختلاس وکلاهبرداری مصوب 15/9/1367 مورد استدعاست. ضمناً نشاني اينجانب نيز عبارت مي‌باشد. با تشكر و سپاس فراوان "نام ونام خانوادگی شاکی" الف)شماره و تاريخ ثبت شكوائيه شماره تاريخ شعبه دادسراي عمومي و انقلاب رسيدگي فرمائيد نام ونام خانوادگي وسمت مقام ارجاع كننده: تاريخ / / امضاء ب) عيناً جهت 1: اخذ ادلة شاكي0 ،2: انجام تحقيقات مقدماتي از طرفين 0وصورتمجلس نمودن اظهارات آنان 0 و3:اخذ اظهارات شهود ومطلعين 0 و به كلانتري شماره ارسال مي‌گردد. سرپرست/داديار/بازپرس شعبة دادسراي عمومی وانقلاب شهرستان